דימום רקטלי

סימפטומים

סימפטומים

דימום רקטלי

באדיבות המידע אושר ע"י צוות חוקרי המיזם עודכן לאחרונה 03/07/2011 04:28

דימום רקטלי (הידוע ברפואה כ- hematochezia) מתייחס למעבר דם אדום מפי הטבעת, שלעיתים קרובות מעורבב עם צואה ו/או קרישי דם. רוב הדימומים הרקטליים מגיעים מהמעי הגס, מהרקטום או מפי הטבעת.

 

דם בצואה יכול להיות בצבע אדום בוהק, אדום-סגול כהה, שחור ודביק או סמוי (לא נראה על ידי העין הבלתי מזויינת). גורמים לדם בצואה יכולים להיות מצבים בלתי מזיקים אך מציקים במערכת העיכול כגון טחורים או מצבים קשים כגון סרטן. דם בצואה צריך להיבדק על ידי רופא.
צבע הדם בזמן הדימום בדרך כלל תלוי במיקום הדימום במערכת העיכול. באופן כללי ככל שהדימום יותר קרוב לפי הטבעת הדם יהיה בצבע אדום בוהק יותר. לכן דימום מפי הטבעת, מהרקטום ומהפרשדון הכרכשתי הוא בדרך כלל אדום בוהק ולעומת זאת דימום מהמעי הגס הרוחבי והמעי הימני (שנמצאים כמטר מפי הטבעת) הם בדרך כלל בצבע אדום כהה או אדום-סגול כהה.
אצל חלק מהמטופלים הדימום יכול להיות שחור ודביק ובעל ריח רע. הצואה השחורה והדביקה בעלת הריח הרע נקראת צואה שחורה (melena). צואה שחורה נוצרת כאשר הדם נמצא במעי הגס מספיק זמן כדי שהבקטריה מהמעי תפרק אותו לכימיקלים (המטין) שהם שחורים. לכן צואה שחורה בדרך כלל מאפיינת דימום ממערכת העיכול העליונה (למשל דימום מכיבים בקיבה, מהתריסריון או מהמעי הדק) מפני שהדם בדרך כלל נמצא במערכת העיכול יותר זמן לפני שהוא נפלט מהגוף. לפעמים צואה שחורה יכולה להיווצר עם דימום מהמעי הגס הימני. לעומת זאת, דם מהפרשדון הכרכשתי ומהרקטום בדרך כלל לא נשאר במעי הגס מספיק זמן כדי שהבקטריה תהפוך אותו לשחור. לעיתים רחוקות דימום כבד מהמעי הגס הימני, מהמעי הדק או מכיבים בקיבה או בתריסריון יכולים לגרום למעבר מהיר של דם דרך מערכת העיכול והתוצאה תהיה דימום רקטלי אדום בוהק. במקרים אלה הדם נע דרך המעי הגס כל כך מהר שאין לבקטריה מספיק זמן להפוך אותו לשחור.
לפעמים הדימום במערכת העיכול הוא כל כך איטי שהוא לא יוצר דימום רקטלי או צואה שחורה. אצל מטופלים אלה הדימום סמוי (בלתי נראה על ידי העין הבלתי מזויינת). הדם נמצא רק על ידי בדיקת דם בצואה (דם סמוי בצואה) במעבדה. לדם סמוי יש גורמים משותפים רבים כמו לדימום רקטלי והם יכולים להסתיים באותם תסמינים. דם סמוי לעיתים קרובות מגיע יחד עם אנמיה בגלל אבדן ברזל יחד עם הדם. עבור מידע נוסף פנה למאמרים בנושא בדיקות להימצאות סרטן המעי הגס ובדיקת דם סמוי בצואה.
אבחון מדוייק של הגורם והאיזור של הדימום הרקטלי חשובים עבור קביעת הטיפול. האבחון תלוי בהיסטוריה רפואית ובבדיקה גופנית, אנוסקופיה, סיגמואידוסקופיה גמישה, קולונוסקופיה, סריקות רדיונוקליד, בדיקות angiogram ובדיקות דם.
גיל המטופל יכול לעזור לגלות את הגורם לדימום הרקטלי. למשל, לדימום רקטלי מתון עד כבד אצל בני נוער ומבוגרים צעירים יש יותר סיכוי להגיע מהסעיף על שם מקל (Meckel's diverticulum). לדימום רקטלי מתון עד כבד אצל אנשים מבוגרים יותר יש יותר סיכוי להגיע ממחלת סעיף או מ- angiodysplasia. דימום רקטלי מתון אצל מבוגרים שעברו בעבר טיפולי הקרנות בבטן יכול להגיע בגלל radiation proctitis (סיבוכים לאחר טיפול קרינתי לאברי האגן). 
הנוכחות או ההעדרות של תסמינים אחרים יכולים לספק רמזים חשובים. דימום בגלל מחלת סעיף, angiodysplasia וסעיף על שם מקל בדרך כלל לא קשורות לכאבי בטן או לכאבים רקטליים.  התקפת כאב של התכווצויות בבטן התחתונה בדרך כלל מקדימה דימום רקטלי בגלל קוליטיס על רקע של אי ספיקה. חום, כאבי בטן ושלשולים בדרך כלל מגיעים יחד עם דלקת במעי הגס, דלקת כיבית של המעי הגס או דלקת מעי מסוג קרוהן. דימום מתון הנלווה בכאב באיזור פי הטבעת בזמן היציאה יכול לרמוז על דימום מסדק (פיסורה) בפי הטבעת. שינוי שארע לאחרונה בהרגלי היציאות כגון עליה בתופעת עצירות או בשלשולים יכול לרמוז על אפשרות לסרטן במעי הגס.
בדיקת פי הטבעת יכולה לחשוף דימום מטחורים או מפיסורה בפי הטבעת. לרוע המזל רוב הטחורים והפיסורות כבר לא מדממים באופן פעיל בזמן שהמטופל מגיע לרופא. לכן אפילו אם הרופא מוצא טחור או פיסורה הוא לא יכול להיות בטוח שזהו הגורם לדימום. לכן יהיה צורך לעשות בדיקת סיגמואידוסקופיה גמישה או קולונוסקופיה כדי לשלול גורמים רציניים יותר לדימום.
בדיקות דם כמו ספירת דם (CBC) ורמות ברזל בדם לא קשורות למציאת איזור הדימום; אך בדיקות אלה עוזרות לקבוע האם הדימום חמור או כרוני מפני שאנמיה (ספירת תאי דם נמוכה) הקשורה לחוסר ברזל יכולה להסביר דימום כרוני שממשיך כמה שבועות או חודשים. מחלות במערכת העיכול שבדרך כלל גורמות לאנמיה עם חוסר ברזל כוללות פוליפים במעי הגס, סרטן במעי הגס, angiodysplasia במעי הגס ודלקת כרונית במעי הגס.
כשמאבדים כמות גדולה של דם בפתאומיות כמו בדימום רקטלי מתון או כבד, הדם ותאי הדם האדומים מתחלפים בנוזלים מרקמות הגוף. זרם זה של נוזלים מדלל את הדם ומוביל לאנמיה (ריכוז נמוך של תאי דם). אך לוקח זמן עד שנוזל הרקמות מחליף את הדם שאבד בתוך כלי הדם. לכן ישר אחרי אבדן של דם רב יכול להיות שלא תהיה אנמיה. לוקח הרבה שעות ואפילו יום שלם עד שהאנמיה מתפתחת כאשר נוזל הרקמות מדלל את הדם באיטיות. מסיבה זו ספירת תאי דם אדומים ישר לאחר הדימום אינה מהימנה באמדן חומרת הדימום.
טיפולים לדימום רקטלי כוללים 1) תיקון נפח הדם הנמוך והאנמיה, 2) אבחון מיקום וגורם הדימום, ו- 3) עצירת הדימום הפעיל ומניעת דימום נוסף.
דימום רקטלי מתון עד חמור יכול לגרום לאבדן מספיק דם כדי לגרום לחולשה, לחץ דם נמוך, סחרחורת או התעלפות ואפילו הלם. מטופלים עם התסמינים האלה בדרך כלל מאושפזים. הם צריכים לקבל טיפול מיידי של נוזלים לתוך הוריד ו/או עירוי דם כדי להחליף את הדם שאבד כדי לאפשר ביצוע בטוח של בדיקות כגון קולונוסקופיה ו- angiogram ולמצוא את הגורם והמיקום של הדימום.
מטופלים עם אנמיה חמורה מחוסר ברזל עלולים לדרוש אישפוז ועירוי דם ואחריו טיפול ארוך של טבליות ברזל. מטופלים עם אנמיה מחוסר ברזל כתוצאה מאבדן דם כרוני ממערכת העיכול צריכים לעבור בדיקות (כגון קולונוסקופיה) כדי לקבוע את הגורם לאבדן הדם הכרוני.
אלא אם האנמיה חמורה, מטופלים עם דימום רקטלי מתון מפוליפים במעי הגס, סרטן במעי הגס, פיסורות בפי הטבעת וטחורים בדרך כלל לא צריכים אישפוז. ניתן לטפל באנמיה מתונה בעזרת נטילת טבליות ברזל בזמן שהבדיקות נערכות כדי למצוא את הסיבה לדימום.
קולונוסקופיה היא הבדיקה הנפוצה ביותר לאבחון וטיפול בדימום רקטלי. רוב בדיקות הקולונוסקופיה מבוצעות לאחר לקיחת חומרים משלשלים כדי לנקות את המעי מצואה, דם וקרישי דם. אך במקרי חירום מסויימים כאשר הדימום חמור ומתמשך הרופא יכול לבחור לבצע קולונוסקופיית חירום ללא ניקוי המעי הגס. כאשר הבדיקה נערכת על ידי איש מקצוע מיומן הסיכון של קולונוסקופיה מאוחרת או קולונוסקופיית חירום הינו נמוך. (חור במעי, הסיבוך הנפוץ ביותר, הוא נדיר). התועלת בדרך כלל עולה בהרבה על הסיכונים הפוטנציאלים.
קולונוסקופיה עוזרת לאבחון הגורם ולמציאת המיקום של הדימום. מציאת מיקום הדימום חשובה ביותר במקרי דימום בסעיף. למרות שרוב מקרי הדימום בסעיף נעצרים באופן ספונטני ללא ניתוח, מטופלים עם דימום חמור, חוזר או מתמשך בסעיף עלולים להזדקק לניתוח להסרת הסעיף המדמם. בגלל שלמטופל בדרך כלל יש מספר סעיפים מפוזרים במעי הגס, הקולונוסקופיה יכולה אולי לקבוע איזה סעיף מדמם לפני הניתוח. ללא ידע מדוייק באשר למיקום הסעיף המדמם המנתח יצטרך אולי לבצע ניתוח להסרת חלק מהמעי הגס (שהוא לא רצוי כמו הסרת חלק קטן מהמעי הגס) כדי לוודא שהסעיף המדמם מוסר.
למרות זאת לקולונוסקופיה יש חסרונות. בזמן הקולונוסקופיה הרופאים עלולים לא למצוא דימום אקטיבי מסעיף ספציפי. הם אולי ימצאו מעי גס מלא בדם יחד עם סעיפים מפוזרים. במצבים כאלה מניחים אבחון של דימום מהסעיף אם לא מוצאים שום גורם אחר לדימום כגון דלקת במעי הגס או סרטן במעי הגס. במצבים כאלה תמיד יש ספק באשר למיקום הדימום. יכול להיות שגם Angiodysplasia קטנים מדממים יהיו קשים לראיה ואפשר לפספס אותם במעי גס מלא בדם. במקרים כאלה סריקות רדיונוקליד ובדיקות angiogram יכולות לעזור. אם המטופל מתחיל לדמם שוב תבוצע סריקת tagged RBC ואחריה angiogram שאולי יראו את מיקום הדימום.
קולונוסקופיה גם לא יכולה לאבחן בוודאות דימום מהסעיף על שם מקל מפני שהקולונוסקופ בדרך כלל לא מגיע לאיזור של המעי הדק בו הסעיף על שם מקל ממוקם. אך הקולונוסקופיה עדיין יכולה לעזור במציאת האבחון של הדימום מהסעיף על שם מקל. לכן אצל מטופל צעיר עם דימום רקטלי קולונוסקופיה שמראה מעי גס מלא בדם ללא מקור אחר לדימום, במיוחד אם יש גם סריקת מקל חריגה, גורמת לסבירות גבוהה של אבחון לדימום בסעיף על שם מקל. ניתוח להסרת חלק מהסעיף על שם מקל יכול לגרום להחלמה מלאה ללא דימום חוזר.
קולונוסקופיה היא יותר מכלי דיאגנוסטי; היא יכולה לשמש לעצירת הדימום על ידי הסרת פוליפים מדממים, על ידי צריבת (אטימה עם זרם חשמלי)  angiodysplasiaמדממים או כיבים שלאחר כריתת פוליפ, ולעיתים על ידי צריבת כלי דם מדממים אקטיבים בתוך סעיפים. צריבה בזמן קולונוסקופיה בדרך כלל נעשית על ידי הכנסת מכשיר צריבה ארוך דרך הקולונוסקופ. קולונוסקופיה עם צריבה משמשת לעצירת דימום אצל הרבה מטופלים עם סעיפים מדממים או angiodysplasia, וכך מורידה את הצורך שלהם בעירוי דם, קיצור השהות בבית החולים ומניעת ניתוח.
כאשר הקולונוסקופיה לא יכולה לזהות את אתר הדימום או לעצור דימום חוזר או מתמשך, angiogram במעי יכול להיות יעיל. כשמוצאים את אתר הדימום בעזרת angiograms ניתן להכניס תרופות דרך הצנתר כדי להגביל את כלי הדם המדממים ולעצור את הדימום. ניתן גם להכניס סלילים מיקרוסקופיים דרך צנתר כדי לאטום את כלי הדם המדמם וכך לעצור את הדימום.
אם הקולונוסקופיה וה- angiogram לא עוצרים דימום מתמשך או מונעים דימום חוזר, יתכן ויהיה צורך לנתח. באופן אידיאלי אתר הדימום זוהה על ידי קולונוסקופיה,  כך שהמנתח יוכל לדעת את מיקום הדימום עבור בדיקה וכריתה. למשל, מנתח בדרך כלל יכול להסיר בניתוח סרטן במעי הגס, פוליפ מדמם או סעיף על שם מקל באופן מדוייק. לפעמים האיזור המדוייק של הדימום לא ניתן לזיהוי והמנתח חייב לבצע ניתוח הסרה מקיף במעי הגס תחת ההנחה שסעיף או angiodysplasia הם הסיבה לדימום.
דימום רקטלי מתון בגלל פיסורות או טחורים בפי הטבעת בדרך כלל ניתנים לטיפול באמצעים מקומיים כגון הידרותרפיה, משחות נגד טחורים ומרככי צואה.
פעולות מסמך